Prostatakrebs: PSA, Gleason-Score und Behandlungsoptionen

Prostatakrebs entsteht, wenn Zellen der Prostata – einer walnussgroßen Drüse unterhalb der Blase, die Flüssigkeit für das Sperma produziert – abnormal wachsen und sich teilen. Er zählt weltweit zu den am häufigsten diagnostizierten Krebsarten bei Männern, und sein Verhalten ist ungewöhnlich variabel: Manche Tumoren wachsen so langsam, dass sie nie Symptome verursachen oder das Leben verkürzen, während andere aggressiver sind und sich über die Prostata hinaus auf Lymphknoten, Knochen oder andere Organe ausbreiten können.

Wegen dieser großen Bandbreite im Verhalten wird Prostatakrebs nicht als eine einzige Erkrankung behandelt. Stattdessen ordnen Ärzte jeden Fall anhand des PSA-Werts, des Ausmaßes des bei Untersuchung oder Bildgebung festgestellten Tumors sowie der Auffälligkeit der Krebszellen unter dem Mikroskop einer Risikokategorie zu. Dieser risikobasierte Ansatz hilft, eine Übertherapie langsam wachsender Tumoren zu vermeiden und gleichzeitig sicherzustellen, dass aggressive Erkrankungen zügig und gründlich behandelt werden.

Die meisten Prostatakarzinome sind Adenokarzinome, die aus den Drüsenzellen entstehen, die die Prostataflüssigkeit produzieren. Die Erkrankung entwickelt sich in der Regel über Jahre hinweg schrittweise, und viele Männer erhalten ihre Diagnose, nachdem ein erhöhter PSA-Wert im Bluttest eine weitere Abklärung veranlasst hat – oft noch bevor Symptome auftreten. Deshalb wird Prostatakrebs dort, wo PSA-Testung und nachfolgende Biopsiepfade gut etabliert sind, häufig in einem lokal begrenzten, potenziell heilbaren Stadium entdeckt.

Prostatakrebs betrifft meist ältere Männer, wobei das Risiko ab dem 50. Lebensjahr stetig ansteigt; er kann jedoch auch früher auftreten, insbesondere bei Männern mit starker familiärer Vorbelastung oder bestimmten vererbten Genmutationen. Die Erkrankung ist zudem bei Männern afrikanischer Abstammung häufiger und kann aggressiver verlaufen, wofür die Gründe noch erforscht werden.

Eine der wichtigsten Botschaften in diesem Bereich heute ist das Verständnis, dass eine Prostatakrebsdiagnose nicht automatisch eine dringende, aggressive Behandlung bedeutet. Viele Männer leben jahrzehntelang mit einer Erkrankung mit niedrigem Risiko unter sorgfältiger Überwachung, während andere eine sofortige multimodale Behandlung benötigen. Ihr Behandlungsteam wird die spezifischen Merkmale Ihres Tumors nutzen, um Sie der Risikogruppe zuzuordnen, die Ihre Prognose am besten vorhersagt und das Behandlungsgespräch leitet.

Wenn bei Ihnen gerade die Diagnose gestellt wurde, kann es hilfreich sein zu wissen, dass ein großer Anteil der Prostatakarzinome in einem frühen, lokal begrenzten Stadium mit im Allgemeinen günstiger Prognose entdeckt wird. Die spezifische Kombination aus Ihrem PSA-Wert, dem Gleason/ISUP-Grad und den Befunden der Bildgebung bestimmt, ob Ihr Fall dem niedrigen, mittleren oder hohen Risiko zugeordnet wird – und diese Einordnung, nicht allein das Wort „Krebs“, sollte das Gespräch darüber leiten, ob aktive Überwachung, lokale Behandlung oder systemische Therapie am geeignetsten ist.

Es ist sinnvoll und wird oft empfohlen, vor der Festlegung auf einen Behandlungsweg eine Zweitmeinung einzuholen, besonders bei Erkrankungen mit niedrigem oder mittlerem Risiko, bei denen mehrere vertretbare Optionen bestehen können. Bitten Sie Ihren Urologen oder Onkologen, Ihre Risikogruppe in verständlichen Worten zu erklären und darzulegen, wie sie den konkreten, für Sie empfohlenen Plan geprägt hat.

Frühe Stadien von Prostatakrebs verursachen sehr häufig überhaupt keine Symptome, weshalb PSA-Tests und in manchen Fällen die digital-rektale Untersuchung eingesetzt werden, um ihn zu entdecken, bevor Beschwerden auftreten. Wenn Symptome auftreten, können sie Schwierigkeiten beim Beginnen oder Beenden des Wasserlassens, einen schwachen oder unterbrochenen Harnstrahl, vermehrtes Wasserlassen (besonders nachts), Blut im Urin oder Sperma oder Beschwerden im Beckenbereich umfassen.

Es ist wichtig zu wissen, dass diese Symptome im Harntrakt auch bei gutartigen Erkrankungen wie der benignen Prostatahyperplasie (vergrößerte Prostata) oder Prostatitis (Infektion oder Entzündung der Prostata) sehr häufig sind, die weit häufigere Ursachen für solche Beschwerden sind als Krebs. Trotzdem sollten neue oder sich verschlechternde Harnwegssymptome von einem Arzt abgeklärt werden.

Hat sich Prostatakrebs über die Drüse hinaus ausgebreitet, können weitere Symptome auftreten, darunter Knochenschmerzen (insbesondere im Rücken, in den Hüften oder im Becken, was die Neigung von Prostatakrebs widerspiegelt, in Knochen zu metastasieren), ungewollter Gewichtsverlust, Erschöpfung oder Beinschwellungen infolge eines Lymphknotenbefalls. Diese Symptome treten typischerweise erst bei fortgeschrittenerer Erkrankung auf und sollten eine zügige ärztliche Abklärung nach sich ziehen.

Prostatakrebs entsteht durch die allmähliche Anhäufung genetischer Veränderungen in Prostatazellen, die es ihnen ermöglichen, unkontrolliert zu wachsen und die normalen Wachstumskontrollen des Körpers zu umgehen. Androgene, insbesondere Testosteron und seine aktivere Form Dihydrotestosteron, spielen eine zentrale Rolle bei der Stimulierung des Wachstums sowohl normaler als auch bösartiger Prostatazellen, weshalb Therapien, die den Androgenspiegel senken oder ihre Wirkung blockieren, ein Eckpfeiler der Behandlung sind.

Ein Teil der Prostatakarzinome, insbesondere aggressivere Fälle oder solche, die in jüngerem Alter diagnostiziert werden, steht in Zusammenhang mit vererbten Mutationen in DNA-Reparaturgenen wie BRCA2, BRCA1, ATM, CHEK2 sowie Genen, die mit dem Lynch-Syndrom assoziiert sind (etwa MSH2 und MLH1). Diese Mutationen beeinträchtigen die Fähigkeit der Zelle, DNA-Schäden korrekt zu reparieren, was sowohl das Krebsrisiko erhöhen als auch – wichtigerweise – eine therapeutische Angriffsfläche schaffen kann, die mit bestimmten zielgerichteten Medikamenten genutzt werden kann.

Die meisten Prostatakarzinome entstehen jedoch sporadisch, ohne eindeutig identifizierbare erbliche Ursache, und spiegeln eine Kombination aus altersbedingten Zellveränderungen, lebenslanger hormoneller Exposition und noch nicht vollständig verstandenen Faktoren wider. Die Forschung untersucht weiterhin umweltbedingte und lebensstilbezogene Einflüsse, wobei die Evidenz für die meisten davon weniger eindeutig ist als bei anderen Krebsarten.

Die stärksten Risikofaktoren für Prostatakrebs sind nicht beeinflussbar: Zunehmendes Alter ist der wichtigste Einzelfaktor, wobei die meisten Diagnosen nach dem 50. Lebensjahr gestellt werden; eine familiäre Vorbelastung mit Prostatakrebs, insbesondere bei Vater oder Bruder, verdoppelt das Risiko etwa; und Männer afrikanischer Abstammung haben eine höhere Inzidenz sowie im Durchschnitt ein höheres Risiko für einen aggressiven Verlauf. Vererbte Mutationen in BRCA2 und anderen DNA-Reparaturgenen erhöhen sowohl das Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken, als auch die Wahrscheinlichkeit eines aggressiven Verlaufs erheblich.

Beeinflussbare und lebensstilbezogene Faktoren spielen eine kleinere, aber dennoch relevante Rolle. Übergewicht wurde mit einem höheren Risiko für aggressiven Prostatakrebs und schlechteren Verläufen nach der Diagnose in Verbindung gebracht, während eine Ernährung mit viel verarbeitetem und rotem Fleisch und wenig Gemüse als möglicher Faktor untersucht wird, wobei die Evidenz hierfür weniger eindeutig ist als bei anderen Krebsarten. Regelmäßige körperliche Aktivität könnte mit einem leicht geringeren Risiko einhergehen und wird generell für die allgemeine Gesundheit während und nach der Krebsbehandlung empfohlen.

Männern mit stark familiär gehäuftem Prostata-, Brust-, Eierstock- oder Bauchspeicheldrüsenkrebs oder mit bekannten vererbten Mutationen in der Familie wird häufig geraten, mit ihrem Arzt ein früheres oder häufigeres PSA-Screening sowie eine genetische Beratung zu besprechen.

Die Diagnose beginnt in der Regel mit einem PSA-Bluttest (prostataspezifisches Antigen), manchmal kombiniert mit einer digital-rektalen Untersuchung, ausgelöst entweder durch routinemäßige Screening-Gespräche oder durch Harnwegssymptome. Ein erhöhter oder ansteigender PSA-Wert bestätigt keinen Krebs – er kann auch durch eine vergrößerte Prostata, eine Infektion oder eine kürzliche Ejakulation verursacht werden – veranlasst aber eine weitere Abklärung, typischerweise mit einer multiparametrischen MRT der Prostata.

Die MRT hilft, verdächtige Bereiche in der Prostata zu identifizieren und ihnen einen PI-RADS-Score zuzuordnen, der die Wahrscheinlichkeit eines klinisch relevanten Krebses widerspiegelt, was eine präzisere Biopsie-Zielführung als früher ermöglicht. Ergeben sich aus MRT oder klinischem Befund Anhaltspunkte für Krebs, wird eine Prostatabiopsie durchgeführt, meist ultraschallgesteuert unter MRT-Fusion, wobei mehrere Gewebeproben für die pathologische Untersuchung entnommen werden.

Der Pathologe untersucht das Biopsiegewebe, um das Vorliegen von Krebs zu bestätigen und einen Gleason-Score sowie eine ISUP-Grade-Group zu vergeben, die beschreiben, wie auffällig die Krebszellen aussehen und wie wahrscheinlich es ist, dass der Krebs wächst und sich ausbreitet. Wird Krebs bestätigt, kann eine weitere Bildgebung wie Knochenszintigrafie, CT oder PSMA-PET erfolgen, insbesondere bei höherem Risiko, um zu prüfen, ob sich der Krebs über die Prostata hinaus ausgebreitet hat.

Zusammen werden PSA-Wert, Befund der digital-rektalen Untersuchung, Gleason/ISUP-Grad und Bildgebungsergebnisse kombiniert, um ein klinisches Stadium und eine Risikokategorie festzulegen (üblicherweise sehr niedrig, niedrig, mittel, hoch oder sehr hoch), die die Grundlage für das Behandlungsgespräch bilden.

Prostatakrebs wird nach dem TNM-System gestaged, das das Ausmaß des primären Tumors (T) innerhalb und um die Prostata, den Befall regionaler Lymphknoten (N) sowie das Vorliegen von Fernmetastasen (M) in Organen wie Knochen, Leber oder Lunge beschreibt. Die Stadien I und II beschreiben im Allgemeinen einen auf die Prostata begrenzten Krebs, Stadium III spiegelt häufig eine lokale Ausdehnung über die Prostatakapsel oder Samenbläschen hinaus oder einen sehr hohen Gleason/ISUP-Grad wider, und Stadium IV zeigt eine Ausbreitung auf Lymphknoten außerhalb des Beckens oder in ferne Regionen an.

Neben dem TNM-Stadium wird Prostatakrebs häufig in klinische Risikogruppen eingeteilt – sehr niedrig, niedrig, günstig mittel, ungünstig mittel, hoch und sehr hoch –, basierend auf PSA-Wert, klinischem Stadium und Gleason/ISUP-Grade-Group zusammen. Diese Risikoeinteilung ist für die Behandlungsplanung oft direkt nützlicher als das TNM-Stadium allein, da sie erfasst, wie aggressiv sich der Krebs wahrscheinlich verhält, und nicht nur, wie weit er sich physisch ausgebreitet hat.

Bei Männern mit ansteigendem PSA-Wert nach der ersten lokalen Behandlung (biochemisches Rezidiv genannt) wird zunehmend die PSMA-PET-Bildgebung eingesetzt, um festzustellen, ob die erneut auftretende Erkrankung auf den Prostatabereich begrenzt ist oder sich anderswohin ausgebreitet hat, was maßgeblich beeinflusst, ob eine weitere lokale Behandlung, eine systemische Therapie oder eine Kombination empfohlen wird.

Der Gleason-Score, den ein Pathologe bei der mikroskopischen Untersuchung von Biopsie- oder Operationsgewebe vergibt, bewertet die beiden häufigsten Wachstumsmuster der Krebszellen auf einer Skala von 3 bis 5 und addiert sie, wodurch Werte in der Regel zwischen 6 und 10 entstehen. Da diese Skala auf den ersten Blick verwirrend zu interpretieren ist (ein Gleason-Wert von 6 klingt hoch, entspricht aber tatsächlich der am wenigsten aggressiven Kategorie), enthalten pathologische Befunde auch die ISUP-Grade-Group, eine vereinfachte Skala von 1 bis 5, bei der Grade Group 1 die am wenigsten aggressive und Grade Group 5 die aggressivste Erkrankung darstellt.

Genetische und genomische Tests spielen eine zunehmend wichtige Rolle, insbesondere bei Männern mit metastasierter Erkrankung oder starker familiärer Vorbelastung. Eine Keimbahn-(vererbte) Testung auf Mutationen in BRCA2, BRCA1, ATM, CHEK2 und Lynch-Syndrom-Genen wird für Männer mit metastasiertem Prostatakrebs empfohlen und oft auch jenen mit bedeutsamer familiärer Vorbelastung angeboten, da die Ergebnisse die Eignung für eine PARP-Inhibitor-Therapie klären können und Bedeutung für Familienangehörige haben. Wenn die Keimbahntestung negativ ist, kann auch Tumorgewebe auf dieselben Veränderungen untersucht werden (somatische Testung).

Die PSMA-(prostataspezifisches Membranantigen-)PET-Bildgebung ist ein spezialisiertes nuklearmedizinisches Verfahren, das Prostatakrebszellen mit hoher Sensitivität erkennt, selbst in geringen Mengen, mithilfe eines radioaktiven Tracers, der an PSMA auf der Oberfläche der Krebszellen bindet. Sie wird zur initialen Stadieneinteilung bei höherem Risiko, zur Erkennung eines Rezidivs bei ansteigendem PSA nach der Behandlung sowie zur Entscheidungshilfe eingesetzt, ob ein Patient mit begrenzt metastasierter Erkrankung von einer PSMA-gerichteten Radioligandentherapie profitieren könnte.

Die überwiegende Mehrheit der Prostatakarzinome sind Adenokarzinome, die aus den Drüsenzellen der Prostata entstehen, und im Wesentlichen bezieht sich die gesamte Diskussion über Gleason/ISUP-Grading, PSA-Verhalten und Standardbehandlungspfade auf diesen Typ. Adenokarzinome selbst variieren stark in ihrer Aggressivität, von indolenten Tumoren mit sehr niedrigem Risiko bis hin zu hochaggressiven, rasch fortschreitenden Erkrankungen, weshalb Grading und Risikostratifizierung in der Prostatakrebsbehandlung so zentral sind.

Ein kleiner Anteil der Prostatakarzinome zeigt ungewöhnliche oder aggressive histologische Muster, darunter das duktale Adenokarzinom und das intraduktale Karzinom, die tendenziell aggressiver verlaufen als das typische Adenokarzinom und selbst in früheren Stadien eine intensivere Behandlung nahelegen können. Das neuroendokrine (kleinzellige) Prostatakarzinom ist ein seltener, aber aggressiver Subtyp, der sich deutlich anders als das typische Adenokarzinom verhält, schnell wächst, weniger stark auf Androgensignale angewiesen ist und im Allgemeinen mit chemotherapiebasierten Ansätzen statt allein mit Hormontherapie behandelt wird.

Eine wichtige biologische Unterscheidung, die sich im Verlauf der Behandlung ergibt und nicht bereits bei der Diagnose, ist der kastrationsresistente Prostatakrebs – eine Erkrankung, die trotz sehr niedriger, durch Androgendeprivationstherapie erreichter Testosteronwerte weiter wächst. Dieser Zustand erfordert je nach Einzelfall eine Umstellung der Behandlungsstrategie auf zusätzliche Hormonpräparate, Chemotherapie, PARP-Inhibitoren oder eine PSMA-gerichtete Radioligandentherapie.

Bei lokal begrenztem Prostatakrebs mit sehr niedrigem und niedrigem Risiko ist die aktive Überwachung oft der bevorzugte Ansatz: Statt sofort zu behandeln, wird der Krebs mit regelmäßigen PSA-Tests, periodischer MRT und wiederholten Biopsien engmaschig überwacht, wobei eine Behandlung erst eingeleitet wird, wenn Anzeichen einer Progression bestehen. Diese Strategie vermeidet oder verzögert die Nebenwirkungen von Operation oder Strahlentherapie bei Männern, deren Krebs möglicherweise nie eine Behandlung erfordern wird, während die Option, bei Bedarf zügig zu behandeln, erhalten bleibt.

Bei lokal begrenzter Erkrankung, die eine Behandlung erfordert, sind die Hauptoptionen die radikale Prostatektomie (chirurgische Entfernung der Prostata, zunehmend robotergestützt durchgeführt) und die Strahlentherapie, entweder als perkutane Bestrahlung oder als Brachytherapie (implantierte radioaktive Seeds), manchmal kombiniert mit einer kurzen Hormontherapie bei mittlerem oder hohem Risiko. Diese Ansätze haben bei lokal begrenzter Erkrankung insgesamt vergleichbare Heilungsraten, und die Wahl zwischen ihnen hängt oft von individuellen Faktoren, dem Nebenwirkungsprofil und den Präferenzen des Patienten ab, was diesen Bereich zu einem wichtigen Feld der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit dem Behandlungsteam macht.

Die Androgendeprivationstherapie (ADT), die den Testosteronspiegel durch Medikamente (üblicherweise GnRH-Agonisten oder -Antagonisten) oder seltener durch chirurgische Entfernung der Hoden senkt, ist ein Eckpfeiler der Behandlung bei lokal begrenzter Erkrankung mit höherem Risiko (meist kombiniert mit Strahlentherapie), bei biochemischem Rezidiv und bei metastasierter Erkrankung. Da Prostatakrebszellen im Allgemeinen auf Androgensignale angewiesen sind, um zu wachsen, verlangsamt oder verkleinert eine Senkung des Testosteronspiegels den Krebs bei den meisten Patienten, wobei Nebenwirkungen wie Hitzewallungen, Müdigkeit, Verlust der Knochendichte und sexuelle Funktionsstörungen häufig sind und vom Behandlungsteam aktiv gemanagt werden.

Bei metastasiertem Prostatakrebs wird die ADT häufig von Anfang an durch die Hinzunahme eines neueren, gezielt wirkenden Hormonpräparats (etwa eines Androgenrezeptor-Signalweg-Inhibitors) oder einer Chemotherapie intensiviert – ein Ansatz, der im Vergleich zu ADT allein ein verbessertes Überleben gezeigt hat. Schreitet die Erkrankung zum kastrationsresistenten Prostatakrebs fort, erweitern sich die Behandlungsoptionen um weitere auf den Androgenrezeptor zielende Medikamente, Chemotherapie (üblicherweise Docetaxel oder Cabazitaxel) sowie – bei Männern mit qualifizierenden Mutationen in DNA-Reparaturgenen wie BRCA2 – PARP-Inhibitoren, die die eingeschränkte Fähigkeit der Krebszelle, ihre eigene DNA zu reparieren, ausnutzen.

Die PSMA-gerichtete Radioligandentherapie, die zielgerichtete Strahlung direkt an PSMA-exprimierende Krebszellen im gesamten Körper abgibt, hat sich zu einer zusätzlichen Option für Männer mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs entwickelt, deren Erkrankung in der PET-Bildgebung nachweislich PSMA exprimiert und die bereits andere Standardbehandlungen erhalten haben. In allen Stadien ist eine unterstützende Versorgung, die Knochengesundheit, kardiovaskuläres Risiko, sexuelle Funktion und psychisches Wohlbefinden berücksichtigt, ein wichtiger Bestandteil der umfassenden Prostatakrebsbehandlung.

Die Überlebensstatistiken bei Prostatakrebs sind im Allgemeinen günstig, insbesondere wenn die Erkrankung auf die Prostata begrenzt ist. Nach Bevölkerungsdaten wie der SEER-Datenbank in den USA nähert sich die relative Fünf-Jahres-Überlebensrate bei lokal begrenztem oder regional ausgebreitetem Prostatakrebs nahezu 100 % an, was sowohl das häufig langsame Wachstum der Erkrankung als auch die Wirksamkeit heutiger lokaler Behandlungen und Strategien der aktiven Überwachung widerspiegelt.

Bei Prostatakrebs, der bei Diagnosestellung bereits in ferne Regionen gestreut hat (metastasierte Erkrankung), ist das relative Fünf-Jahres-Überleben niedriger und wird häufig mit etwa 30–35 % angegeben, wobei sich die Ergebnisse durch die Einführung intensivierter Erstlinien-Kombinationstherapien, PARP-Inhibitoren für geeignete Patienten und PSMA-gerichtete Radioligandentherapie verbessert haben. Viele Männer mit metastasiertem Prostatakrebs leben unter fortlaufender Behandlung mehrere Jahre mit guter Lebensqualität, und die Erkrankung wird oft ähnlich wie eine chronische Erkrankung gemanagt.

Es ist wichtig zu verstehen, dass diese Zahlen Bevölkerungsdurchschnitte aus großen Patientengruppen sind und den individuellen Verlauf nicht vorhersagen können. Ihr spezifischer PSA-Wert, Gleason/ISUP-Grad, Ausmaß der Erkrankung, genetische Testergebnisse und Ansprechen auf die Behandlung beeinflussen allesamt Ihre persönliche Prognose, und Ihr onkologisches Team kann am besten einordnen, was die Statistiken im Kontext Ihres eigenen Falls bedeuten.