Тестирование PD-L1 при раке: что означает ваш показатель для иммунотерапии

Иммунная система опирается на белки контрольных точек, чтобы не атаковать собственные здоровые клетки организма — это защита от аутоиммунных заболеваний. PD-1 (белок программируемой клеточной смерти 1) — рецептор контрольной точки на поверхности T-лимфоцитов, иммунных клеток, отвечающих за распознавание и уничтожение аномальных клеток. Когда PD-1 связывается со своим партнёром — белком PD-L1, — T-клетка получает сигнал «отбой» вместо атаки.

Многие опухоли используют этот нормальный защитный механизм в своих интересах. Экспрессируя PD-L1 на поверхности опухолевых клеток или вызывая его экспрессию на близлежащих иммунных клетках в микроокружении опухоли, рак фактически подаёт сигнал «не атаковать» приближающимся T-клеткам, что позволяет ему расти, несмотря на присутствие активной иммунной системы поблизости. Это называют иммунным ускользанием или иммунным уклонением.

Препараты — ингибиторы PD-1/PD-L1 (подкласс ингибиторов иммунных контрольных точек) — это антитела, разработанные для блокирования либо рецептора PD-1 на T-клетках, либо белка PD-L1 на опухолевых или иммунных клетках, физически предотвращая их связывание. После снятия тормоза T-клетки, уже присутствующие вокруг опухоли, могут вновь начать распознавать опухолевые клетки как чужеродные и атаковать их. Этот механизм принципиально отличается от химиотерапии, которая напрямую убивает делящиеся клетки, и от таргетной терапии, блокирующей конкретную мутацию, движущую рост опухоли; иммунотерапия работает, восстанавливая способность собственной иммунной системы пациента бороться с опухолью.

Если в вашем заключении указан показатель PD-L1, его значение полностью зависит от типа вашего рака и рассматриваемого препарата, поскольку единых пороговых значений не существует. Например, TPS или CPS 1% может считаться «положительным» для одного препарата и типа опухоли, но не для другого. Попросите вашего онколога объяснить, какой именно порог применим в вашем случае и какая тест-система использовалась, поскольку это влияет на то, какие схемы иммунотерапии вам могут предложить — иногда в комбинации с химиотерапией, а не в виде монотерапии.

Низкий или отрицательный результат PD-L1 не означает, что «иммунотерапия не подействует». У некоторых пациентов с низкой экспрессией PD-L1 иммунотерапия всё же даёт значимый эффект, особенно при наличии других факторов, таких как высокая мутационная нагрузка опухоли или статус MSI-высокий/дефицит системы репарации ошибочно спаренных нуклеотидов, либо при комбинации с химиотерапией. И наоборот, высокий показатель повышает вероятность ответа, но не гарантирует его. Поэтому PD-L1 часто называют несовершенным, или «обогащающим», биомаркером, а не окончательным критерием отбора: он смещает вероятности, а не определяет исход однозначно. Понять эту тонкость помогает более общий материал о том, что такое биомаркеры рака, поскольку предиктивные биомаркеры, как правило, описывают вероятности, а не гарантии.

Тестирование PD-L1 не используется для постановки диагноза рака; оно выполняется уже после установления диагноза, как правило, когда оцениваются тип опухоли, стадия и другие значимые биомаркеры для планирования системного лечения. Обычно его назначают вместе с другими молекулярными тестами — например, панелями генных мутаций, статусом MSI/системы репарации ошибочно спаренных нуклеотидов или тестом HER2, в зависимости от типа опухоли, — чтобы у онколога была полная биологическая картина перед выбором схемы лечения. Результаты обычно готовы в течение одной-двух недель, хотя сроки могут варьироваться в зависимости от лаборатории.

PD-L1 определяют методом иммуногистохимии (ИГХ) — лабораторной техники, при которой тонкий срез ткани опухоли на предметном стекле окрашивают антителом, специфически связывающимся с белком PD-L1. Затем патоморфолог изучает окрашенный препарат под микроскопом и рассчитывает показатель на основе доли и характера окрашенных клеток.

Тестирование PD-L1 играет роль при нескольких типах рака, и для каждого — свой подход к оценке и пороговым значениям.

При немелкоклеточном раке лёгкого (НМРЛ) TPS PD-L1 — один из наиболее устоявшихся биомаркеров, определяющих выбор терапии первой линии: опухоли с высокой экспрессией PD-L1 могут быть кандидатами на монотерапию ингибитором контрольной точки, тогда как при более низкой экспрессии чаще применяют иммунотерапию в сочетании с химиотерапией.

При раке желудка и пищеводно-желудочного перехода CPS PD-L1 помогает выявить пациентов, которым добавление ингибитора контрольной точки к химиотерапии первой линии, вероятно, принесёт пользу, при этом для разных препаратов изучались разные пороговые значения CPS.

При плоскоклеточном раке головы и шеи CPS PD-L1 используют для определения тактики лечения первой линии при рецидивирующем или метастатическом заболевании, включая решение о применении иммунотерапии отдельно или в сочетании с химиотерапией.

При уротелиальном раке (раке мочевого пузыря) тестирование PD-L1 по шкале IC или CPS может влиять на выбор терапии первой линии, особенно для пациентов, которым не показана химиотерапия на основе препаратов платины.

При трижды негативном раке молочной железы (ТНРМЖ) статус PD-L1 по IC или CPS помогает определить, можно ли добавить ингибитор контрольной точки к химиотерапии при метастатическом или раннем (неоадъювантном) заболевании.

Тестирование PD-L1 также имеет формирующуюся или уже установленную роль при других опухолях, включая меланому, почечно-клеточный рак, рак шейки матки, гепатоцеллюлярную карциному и лимфому Ходжкина, хотя сила его предиктивной значимости различается в зависимости от заболевания.

Поскольку экспрессия PD-L1 может меняться по ходу течения заболевания — например, после химиотерапии, лучевой терапии или по мере эволюции и распространения опухоли, — при пересмотре тактики лечения иногда рассматривают повторное тестирование на более свежем образце, особенно если исходный образец давний или если биопсию взяли из нового метастатического очага. Также важно знать, что статус PD-L1 — лишь один из факторов при принятии решения об иммунотерапии; онколог учитывает его наряду с общим состоянием здоровья, другими биомаркерами, такими как статус MSI-высокий/dMMR и мутационная нагрузка опухоли, предшествующим лечением и возможностью участия в клиническом исследовании новых подходов на основе контрольных точек или их комбинаций.

Иммунотерапия имеет особый профиль безопасности, отличающийся от химиотерапии: поскольку она широко активирует иммунную систему, она иногда может вызвать атаку иммунной системы на здоровые ткани, приводя к иммуноопосредованным побочным эффектам, которые могут затрагивать кожу, кишечник, лёгкие, печень, эндокринные железы или другие органы. Такие реакции обычно управляемы при раннем выявлении, часто с помощью кортикостероидов или временной приостановки лечения, но требуют незамедлительного сообщения о новых симптомах лечащей команде, поскольку задержка в распознавании может позволить лёгкой реакции перерасти в более серьёзную.