Рак молочної залози: підтипи, біомаркери, стадії та лікування

Рак молочної залози виникає в клітинах молочної залози, найчастіше в молочних протоках (протокова карцинома) або в часточках, що виробляють молоко (часточкова карцинома). Він може залишатися обмеженим молочною залозою та найближчими лімфовузлами (локалізоване або регіонарне захворювання) або поширюватися через кров чи лімфатичну систему до віддалених органів, таких як кістки, печінка, легені чи головний мозок; у такому разі йдеться про метастатичне, або IV стадії, захворювання.

Не всі види раку молочної залози поводяться однаково. Дві пухлини, схожі під мікроскопом, можуть рости з дуже різною швидкістю і по-різному реагувати на лікування залежно від їхніх молекулярних особливостей. Саме тому кожен вперше виявлений рак молочної залози перевіряють на певний набір біомаркерів, перш ніж скласти план лікування.

Захворювання також може починатися як неінвазивна, передракова зміна — протокова карцинома in situ (DCIS), при якій аномальні клітини обмежені протоками і не проникли в навколишні тканини. DCIS добре піддається лікуванню, хоча потребує спостереження і терапії, щоб знизити ризик переходу в інвазивний рак.

Рак молочної залози значно частіше трапляється у жінок, але іноді виникає і в чоловіків; лікування чоловічого раку молочної залози ґрунтується на подібних принципах з урахуванням анатомічних і гормональних особливостей.

У всьому світі рак молочної залози — найчастіше діагностований вид раку серед жінок, і знання факторів ризику та ранніх ознак захворювання відіграє важливу роль у його виявленні на стадії, коли лікування найефективніше.

Діагноз раку молочної залози викликає багато запитань, але сучасне лікування є значно персоналізованим і ґрунтується на конкретній біології вашої пухлини, а не на єдиній схемі для всіх. У двох людей з однаковою стадією раку молочної залози плани лікування можуть суттєво відрізнятися залежно від рецепторного статусу і генетичного профілю.

Обговорення результатів вашого патологічного дослідження — включно зі статусом ER, PR і HER2, ступенем злоякісності пухлини, а також результатами геномного чи генетичного тестування — з онкологічною командою допоможе з'ясувати, які методи лікування з найбільшою ймовірністю допоможуть саме вам, і який план спостереження є доцільним надалі. Цілком нормально, що на осмислення цієї інформації потрібен час; більшість центрів пропонують допомогу медсестер-навігаторів, психологічне консультування та інші форми підтримки пацієнтів.

Найпоширеніша ознака раку молочної залози — нове ущільнення або ділянка потовщення в грудях чи пахвовій зоні, яке часто, хоча й не завжди, безболісне. Інші тривожні ознаки включають зміну розміру, форми чи контуру грудей, втягнення або зморщення шкіри (іноді описується як «шкірка апельсина»), почервоніння чи лущення шкіри, а також зміни соска, такі як втягнення, виділення чи утворення кірочок.

Запальний рак молочної залози — менш поширена, але агресивніша форма — може проявлятися швидким набряком, підвищенням температури і почервонінням грудей без чіткого ущільнення, що можна сплутати з інфекцією, тому стійкі симптоми завжди слід обстежити.

Багато випадків раку молочної залози на ранній стадії взагалі не викликають помітних симптомів і виявляються лише під час скринінгової мамографії, що є однією з головних причин, чому регулярний скринінг рекомендований людям відповідного віку та групи ризику.

Будь-яка нова або стійка зміна грудей — ущільнення, зміна шкіри чи соска — має бути негайно оглянута лікарем, хоча більшість змін грудей, особливо у молодих людей, виявляються доброякісними.

Рак молочної залози розвивається, коли в клітинах молочної залози накопичуються генетичні зміни, що порушують нормальний контроль над ростом, поділом і загибеллю клітин. Більшість цих змін набуваються протягом життя (соматичні мутації), а не успадковуються, і виникають унаслідок поєднання гормонального впливу, старіння та випадкових помилок під час поділу клітин.

Естроген і прогестерон — гормони, що регулюють менструальний цикл і розвиток тканини молочної залози, — можуть стимулювати ріст гормонозалежних пухлин, тому сумарний гормональний вплив протягом життя (включно з віком початку менструацій, віком менопаузи і застосуванням гормональної терапії) впливає на ризик.

У меншій частині випадків спадкова мутація в гені, такому як BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53 чи PTEN, значно підвищує ризик протягом життя, а також може впливати на біологію пухлини, оскільки BRCA-асоційовані види раку частіше виявляються потрійними негативними і краще відповідають на певні класи препаратів.

Урешті-решт, єдиної причини більшості випадків раку молочної залози не існує; зазвичай це результат взаємодії генетичних особливостей, гормонального анамнезу, факторів довкілля і простого біологічного випадку.

До немодифікованих факторів ризику належать жіноча стать, вік, особистий чи родинний анамнез раку молочної залози або яєчників, спадкові мутації в генах, таких як BRCA1/BRCA2, щільна тканина молочної залози, а також раннє початок менструацій чи пізня менопауза — усе це збільшує сумарний гормональний вплив протягом життя.

До модифікованих факторів, що впливають на ризик, належать надлишкова маса тіла після менопаузи, недостатня фізична активність, вживання алкоголю та тривале застосування комбінованої замісної гормональної терапії після менопаузи. Пізні пологи або відмова від грудного вигодовування пов'язані з дещо вищим ризиком порівняно з ранішими пологами і грудним вигодовуванням, хоча ці рішення залежать від багатьох особистих факторів, крім ризику раку.

Важливо розуміти, що у більшості людей із діагностованим раком молочної залози немає вираженої родинної історії і єдиної встановленої причини; фактори ризику описують ймовірності на рівні популяцій, а не гарантії для конкретної людини. Людям із вираженою родинною історією, особливо з раком молочної залози чи яєчників у молодому віці, або з походженням, пов'язаним із вищою частотою мутацій BRCA, може бути показане генетичне консультування та ранніше чи інтенсивніше обстеження.

Діагностика зазвичай починається з клінічного огляду грудей і візуалізації, найчастіше мамографії, іноді доповненої УЗД чи МРТ, особливо у молодших пацієнток або за щільної тканини молочної залози. За підозрілих знахідок на зображеннях виконують біопсію товстою голкою, під час якої беруть невеликий зразок тканини для мікроскопічного дослідження і тестування біомаркерів.

Після підтвердження раку за результатами біопсії в патологічному висновку вказують гістологічний тип (наприклад, інвазивна протокова чи часточкова карцинома), ступінь злоякісності пухлини (наскільки атипові клітини і як швидко вони, ймовірно, ростимуть) і рецепторний статус (ER, PR, HER2).

Залежно від первинних результатів можуть знадобитися додаткові дослідження, такі як МРТ молочної залози, КТ, сцинтиграфія кісток чи ПЕТ, щоб визначити, чи поширився рак за межі молочної залози і регіонарних лімфовузлів — цей процес називається стадіюванням. Не кожній пацієнтці потрібні всі ці дослідження; обсяг обстеження при стадіюванні визначається розміром і ступенем злоякісності пухлини, а також симптомами.

Біопсія сторожового лімфовузла, яку виконують під час операції, часто використовується для перевірки, чи поширилися ракові клітини в лімфовузли під пахвою, що є важливим фактором як для стадіювання, так і для планування лікування.

Стадію раку молочної залози визначають за системою TNM, яка враховує розмір і поширеність пухлини (T), ураження найближчих лімфовузлів (N) та наявність віддалених метастазів (M). Ці параметри разом із результатами біомаркерного тестування в сучасних системах стадіювання об'єднуються в загальну стадію від 0 до IV.

Стадія 0 відповідає неінвазивному захворюванню, такому як DCIS, обмеженому протоками. Стадії I–III описують інвазивний рак, що не поширився за межі молочної залози і найближчих лімфовузлів, при цьому зі зростанням номера стадії збільшується розмір пухлини чи ступінь ураження лімфовузлів. Стадія IV, або метастатичний рак молочної залози, означає, що рак поширився на віддалені органи, такі як кістки, печінка, легені чи головний мозок.

Сучасне стадіювання раку молочної залози також враховує ступінь злоякісності пухлини і статус біомаркерів (ER, PR, HER2) поряд з анатомічною поширеністю, оскільки ці фактори суттєво впливають на прогноз і можуть змінити загальну групу стадії порівняно лише з анатомією.

Стадія на момент встановлення діагнозу залишається одним із найсильніших предикторів результату і відіграє центральну роль у виборі мети лікування — вилікування (локалізоване і регіонарне захворювання) або тривалий контроль хвороби (метастатичне захворювання), хоча біологія пухлини дедалі більше уточнює ці рішення в межах кожної стадії.

При кожному вперше діагностованому інвазивному раку молочної залози проводиться тестування біомаркерів на зразку біопсії — визначення рецепторів естрогену (ER), прогестерону (PR) і статусу HER2, зазвичай методом імуногістохімії, а за неоднозначних результатів HER2 — з підтвердженням методом гібридизації in situ (наприклад, FISH). Ці результати визначають, чи є пухлина гормонозалежною, HER2-позитивною чи потрійною негативною.

Для багатьох пацієнток із раннім гормонозалежним HER2-негативним раком молочної залози можна виконати багатогенний геномний тест на тканині пухлини, щоб оцінити ризик рецидиву і допомогти вирішити, чи дасть додавання хіміотерапії до ендокринної терапії значну користь.

Гермінальне генетичне тестування, зазвичай за зразком крові чи слини, може бути запропоноване для оцінки спадкових мутацій у BRCA1, BRCA2, PALB2 та інших генах, з огляду на такі фактори, як вік на момент встановлення діагнозу, підтип пухлини (особливо потрійний негативний) і родинний анамнез. Позитивний результат може відкрити право на терапію інгібіторами PARP і має значення для родичів пацієнтки.

При поширеному чи метастатичному захворюванні може бути проведене додаткове тестування, наприклад на PIK3CA, ESR1 чи інші геномні зміни, часто з використанням тканини пухлини чи рідинної біопсії крові, щоб виявити додаткові варіанти таргетної терапії в міру прогресування хвороби.

Рак молочної залози загалом поділяють на три клінічно важливі підтипи: гормонозалежний (ER та/або PR позитивний), HER2-позитивний і потрійний негативний, кожен зі своєю біологією, прогнозом і підходами до лікування. Гормонозалежний HER2-негативний рак — найпоширеніший підтип загалом, і зазвичай основою його лікування є ендокринна терапія.

Інвазивна протокова карцинома, що виникає з молочних проток, — найчастіший гістологічний тип, що становить більшість випадків інвазивного раку молочної залози, за нею йде інвазивна часточкова карцинома, що виникає з часточок, які виробляють молоко, і яку буває складніше виявити при стандартній мамографії.

До менш поширених форм належать запальний рак молочної залози — агресивний підтип, що проявляється змінами шкіри, а не окремим ущільненням, і хвороба Педжета соска, яка вражає шкіру соска й ареоли і часто супроводжується протоковою карциномою в підлеглій тканині.

Частина випадків, частіших у молодших пацієнток і людей із потрійним негативним чи HER2-позитивним захворюванням, виникає на тлі спадкової мутації, такої як BRCA1 чи BRCA2, що може впливати як на прогноз, так і на право на певну таргетну терапію.

Лікування раку молочної залози на ранній стадії зазвичай поєднує місцеву терапію — операцію (або органозберігаючу операцію з подальшою променевою терапією, або мастектомію) — із системною терапією, підібраною під біомаркерний профіль пухлини. Гормонозалежні пухлини зазвичай лікують ендокринною терапією, часто протягом п'яти-десяти років, іноді у поєднанні з інгібіторами CDK4/6 у випадках вищого ризику; хіміотерапію можуть додати залежно від розміру, ступеня злоякісності пухлини, статусу лімфовузлів і результатів геномного тесту ризику.

HER2-позитивний рак молочної залози лікують HER2-таргетними препаратами, такими як трастузумаб, часто у поєднанні з хіміотерапією, а в деяких випадках — із додаванням другого HER2-таргетного препарату, як до, так і після операції залежно від розміру пухлини і відповіді на лікування.

Потрійний негативний рак молочної залози, у якого відсутні мішені для гормональної і HER2-таргетної терапії, зазвичай лікують хіміотерапією, а імунотерапія інгібітором контрольних точок стала частиною стандартного лікування для багатьох пацієнток із раннім захворюванням вищого ризику чи поширеним потрійним негативним раком. Інгібітори PARP — варіант для пацієнток із мутаціями BRCA1/BRCA2 у певних ситуаціях.

Променеву терапію зазвичай застосовують після органозберігаючої операції, а іноді й після мастектомії, щоб знизити ризик місцевого рецидиву, впливаючи на груди, грудну стінку чи регіонарні лімфовузли залежно від індивідуальних факторів ризику.

Метастатичний рак молочної залози лікують послідовністю системних методів терапії, підібраних за підтипом: ендокринна терапія з таргетними препаратами, такими як інгібітори CDK4/6, при гормонозалежному захворюванні, продовження HER2-таргетної терапії при HER2-позитивному захворюванні, а також хіміотерапія, імунотерапія чи кон'югати антитіло-препарат при потрійному негативному чи інтенсивно пролікованому раніше захворюванні. Мета лікування зміщується від вилікування до контролю над захворюванням, полегшення симптомів і збереження якості життя якомога довше.

Підтримувальна терапія, включно з контролем побічних ефектів лікування, здоров'ям кісток (особливо важливим при ендокринній терапії та кісткових метастазах), консультуванням щодо збереження фертильності у молодших пацієнток і психологічною підтримкою, є невід'ємною частиною лікування раку молочної залози на всіх стадіях.

Показники виживаності при раку молочної залози загалом сприятливі порівняно з багатьма іншими видами раку, особливо за раннього виявлення, але це середні показники по популяції, які не можуть передбачити результат для конкретної людини. За даними, наприклад, американської програми SEER, загальна 5-річна відносна виживаність при раку молочної залози, виявленому на локалізованій стадії, становить близько 99%, знижується приблизно до 87% при регіонарному захворюванні (поширенні в найближчі лімфовузли) і приблизно до 32% при віддаленій (метастатичній) стадії на момент встановлення діагнозу.

Ці показники значно варіюються залежно від підтипу пухлини, ступеня злоякісності, статусу біомаркерів і того, наскільки добре рак відповідає на лікування; наприклад, результати лікування HER2-позитивного і потрійного негативного захворювання помітно покращилися останніми роками завдяки впровадженню таргетної терапії та імунотерапії, і старіші дані про виживаність можуть не повністю відображати сучасні варіанти лікування.

Навіть у межах метастатичного захворювання виживаність може значно відрізнятися; деякі пацієнтки живуть багато років із хорошою якістю життя, керуючи своїм раком як хронічним захворюванням через послідовні лінії лікування, особливо при гормонозалежному чи HER2-позитивному підтипах.

Ваш онколог зможе найкраще пояснити, що опубліковані статистичні дані можуть означати чи не означати для вашої конкретної ситуації, враховуючи особливості вашої пухлини, загальний стан здоров'я і відповідь на лікування на цей момент.